КАКВО Е АФАЗИЯ

Афазия (от гръцки „a“ – липса, разпад и „phases“ – свързана реч) се определя като придобита на по-късен етап от живота частична или пълна загуба на способността на човек да се изразява с помощта на средствата на езика. С термина афазия се обозначават нарушенията на езиковата дейност, тоест на процесите на езиково кодиране (пораждане, създаване на езикови съобщения) и на езиково декодиране (разбиране, осмисляне на възприетите езикови съобщения). Загубата на езиковите и говорни способности най-често се дължи на прекаран инсулт, но може да се предизвика и от друг вид мозъчна патология – възпалителни процеси, тумори, черепно-мозъчни травми.

Афазията може да се прояви в чист вид, когато нарушението засяга само езиковите функции. Много често обаче наред с лингвистичните затруднения се наблюдават и моторни нарушения (дизартрични или апраксични), които допълнително смущават говора, както и сензорни нарушения (в сетивната острота или агнозични), които затрудняват възприемането и идентифицирането на говорните звукове. При голяма част от случаите се наблюдават и промени в емоциите, характера и поведението – болният често е депресиран, мнителен, избягва общуване с близките, или обратно – налице е повишено настроение, съпроводено с неосъзнаване на нарушенията на собствената реч.

Афазията често се съпровожда с нарушения и в други висши психични функции (гнозис и праксис), което води до прояви на различни форми на агнозия (нарушение в разпознаването и идентифицирането на различни дразнители – зрителни, слухови, кожно-тактилни, в ориентацията в пространство, време, собствено тяло) и апраксия (нарушение в сложните осъзнати и волеви движения, свързани с конкретна цел, като обличане, миене, хранене, използване на битови инструменти, мимики, жестове, въпреки липса на парализа или ограничения в движенията).

ПРИЧИНИ ЗА АФАЗИЯТА

Причина за появата на афазия са локалните, огнищни поражения в доминантната по отношение на речта хемисфера, най-вече в челния и слепоочния дял. Анатомичните увреди, които водят до афазия, се установяват в конвекситалните корови полета на лявата хемисфера, предимно в области около Силвиевата бразда, но също и в бялото вещество непосредствено под тези полета. Неспецифични и разнообразни, но умерени прояви на афазия се наблюдават при подкорови увреди в таламуса и в базалните ганглии на лявата хемисфера. Тези поражения предизвикват различни изменения около себе си – отоци, разстройства на кръвообращението. В някои случаи те се локализират непосредствено в речевите зони (на Брока и на Вернике), но може да са разположени и извън тях, което също да се отрази негативно на езиковата функция.

Някои патогенни фактори, които могат да предизвикат афазия, са:

Инсулт
Нарушения на мозъчното кръвообръщение (при исхемия и хеморагия)
Отоци на мозъка
Тумори
Изменения на мозъка вследствие атеросклероза
Инфекциозни болести (мененгит, енцефалит)
Интоксикации
Епилепсия

ВИДОВЕ АФАЗИЯ

Първата класификация на формите на афазия се появява в края на XIX век и е известна като класификация на Лихтхайм–Вернике, по името на своите автори. Тя свързва отделните форми на афазия с нарушения в различни мозъчни „центрове“, свързани с речта. Повечето терминологични названия на отделните форми на афазия, използвани от Лихтхайм и Вернике, са запазени до днес и се употребяват в съвременната невропсихология. Тази класификация е последвана от редица други, една от които е тази на Лурия, като независимо от различията си, всички те се обединяват около разделяне на формите на афазия в две групи – моторни афазии и сензорни афазии.

МОТОРНИ АФАЗИИ

Моторните форми на афазия се предизвикват от антериорни, прероландови лезии. При тях е нарушено единствено или предимно езиковото кодиране, докато разбирането на чуждата реч е относително запазено. Характерно е, че пациентите с моторна форма на афазия осъзнават нарушението си. При тях продуцирането на спонтанна реч може напълно да липсва или да е затруднено, бедно, накъсано от паузи, което води до неплавен, нефлуентен говор. При моторните форми на афазия освен неплавната спонтанна реч и критичното отношение към нарушението, е характерно и отсъствие на смислови и граматически грешки. Ето защо ако липсват граматичните конструкции и необходимите граматични думи, е налице картина на аграматизъм (телеграфен стил), а когато не се генерират нужните лексикални семантични единици, се демонстрира картина на аномия (амнестична афазия).

СЕНЗОРНИ АФАЗИИ

Сензорните форми на афазия се причиняват от постериорни, построландови увреди. При тях са нарушени както езиковото кодиране (продуцирането на собствена реч), така и езиковото декодиране (разбирането на чута реч). Характерно е, че нарушението не се осъзнава от пациента. Тук продуцирането на спонтанна реч е обикновено леко и свободно, а понякога дори твърде многословно и безконтролно. Това прави говора плавен, флуентен. При пациентите със сензорна афазия разстройството на езиковите способности е силно изразено, което води до генериране на погрешни фонологични, лексикални и граматични езикови елементи, което се задълбочава от факта, че лицето не ги осъзнава и не се стреми да ги коригира. Фонологичните нарушения се изразяват в заменяне, пропускане, вмъкване и разместване на фонеми. Налице са замени на цели думи с други, неподходящи за дадения контекст, погрешно конструирани синтактични форми с неправилно употребени предлози, липса на съгласуване и т.н.

По-долу подробно са разгледани симптомите на различните форми на афазия:

Афазия на Брока (наричана още кортикална моторна афазия по Лихтхайм–Вернике и еферентна моторна афазия по Лурия)
Афазия на Вернике (наричана още кортикална сензорна афазия по Лихтхайм–Вернике и акустико-сензорна афазия по Лурия)
Глобална афазия (наричана още тотална афазия)
Транскортикална моторна афазия (по Лихтхам–Вернике), динамична афазия (по Лурия)
Транскортикална сензорна афазия (по Лихтхам–Вернике), акустико-мнестична афазия (по Лурия)
Смесена траскортикална афазия (изолационен афазичен синдром)
Проводникова афазия (по Лихтхам–Вернике), аферентна моторна афазия (по Лурия)
Аномична афазия (аномия, амнестична афазия)
Семантична афазия (по Лурия)
Детска афазия

СИМПТОМИ НА АФАЗИЯТА

Проявата на симптомите на афазия зависи от:

Скоростта, с която се развива увредата: Бавно напредващата лезия, например от тумор, причинява по-лека симптоматика, отколкото лезията при инсулт. Исхемичният инсулт може да предизвика не особено драстични, но стабилни езикови нарушения, докато мозъчната хеморагия, обратното, първоначално има тежки прояви, но често се наблюдава бързо подобрение. Масивните съдови инсулти водят до доста различни състояния на афазия в ранните и късните стадии на болестта. Една и съща лезия може да доведе до глобална афазия, която по-късно да премине в афазия на Брока, а афазията на Вернике може да премине в проводникова афазия.
Възрастта, полът и образованието на пациента. Според някои изследвания организацията на речевата функция при жените е повече билатерална и въз основа на това се предполага, че вероятността за развитие на афазия при мъжете е по-голяма.

За характера на симптомите при всяка от формите на афазия от основно значение са локализацията на засегнатия участък, неговите размери, а така също тежестта на нарушението и етапа на заболяването (начален или късен). Важна роля играят и патогенетичните механизми, свързани с произхода на нарушението – съдов или травматичен. Например при афазия след съдови поражения на главния мозък от основно значение е характерът на нарушеното мозъчно кръвообръщение, степента на изразеност на невродинамичния компонент, състоянието на незасегнатите участъци на мозъка и др. При афазия с травматична или възпалителна етиология от основно значение са тежестта на деструктивния дефект, а така също и характерът и сроковете на оперативната намеса. Не бива да се подценяват и особеностите на интелектуалните способности, характерът и личността на болния преди настъпването на афазията.

МОТОРНА АФАЗИЯ НА БРОКА

При наличието на афазия на Брока (наричана още кортикална моторна афазия по Лихтхайм–Вернике и еферентна моторна афазия по Лурия) са характерни следните прояви:

При по-леките форми се наблюдава известно запъване при изговарянето на някои фонеми, забавяне на говора и понякога паузиз преди започването на някои думи.
При по-тежките случаи сковаността, колебанието и паузите са силно изразени, мъчителни, а изговарянето на фонемите е неясно и неточно.
При най-тежките случаи пациентът не може да артикулира нищо или може стериотипно да повтаря само една-единствена сричка или дума.
Налице е диспрозодия – нарушаване на мелодичните и интонационни характеристики на говора.
Най-характерни са замените, пропуските и вмъкванията на цели фонеми, което се осъзнава от пациента, които се старае да ги коригира.
Бедна спонтанна фразова реч – телеграфен стил (присъствие само на съществителни, редукция на другите части на речта).
Говорният поток е забавен, неплавен (дисфлуентен).
Бавно говорно темпо, чести артикулационни затруднения.
Повторната реч, четенето на глас, автоматичната реч са също невъзможни или силно затруднени като спонтанната реч.
Нарушено спонтанно писане, повтарящо дефицитите на устната реч.
Адекватно е писането под диктовка и при препис.
Запазени са речевият гнозис, разбирането на устна и писмена реч.

СЕНЗОРНА АФАЗИЯ НА ВЕРНИКЕ

При наличието на афазия на Вернике (наричана още кортикална сензорна афазия по Лихтхайм–Вернике и акустико-сензорна афазия по Лурия) са характерни следните прояви:

Налице е езикова недостатъчност както в кодирането, така и в декодирането на вербални съобщения.
Неразбираема спонтанна реч – жергонофазия (използване на псевдодуми).
Изобилие от фонемни парафазии , които силно деформират думите и фразите.
Параграматизъм – несъгласуваност между думите по род, число, време.
Ускорено, гладко (флуентно) говорно темпо, липса на артикулационни затруднения.
Нарушения на четенето, автоматичната и повторната реч.
Нарушено писане, спонтанно и под диктовка.
Преписването не създава затруднения, но се извършва без разбиране на преписаното.
Нарушено разбиране на чута и прочетена реч.
Отсъства осъзнаване на нарушенията и стремеж към корекция.

ГЛОБАЛНА (ТОТАЛНА) АФАЗИЯ

При наличието на глобална (тотална) афазия са характерни следните прояви:

Спонтанната реч почти липсва или се редуцира до речев ембол – стереотипно повтаряне на една дума или фраза (емболофазия).
Изразени нарушения на номинацията на показани предмети.
Нарушена повторна реч.
Нарушено спонтанно писане, което е напълно неразбираемо.
Изразена апраксия, особено в оралната област.
Нарушено разбиране на чута и прочетена реч.

ТРАНСКОРТИКАЛНА МОТОРНА АФАЗИЯ

При наличието на транскортикална моторна афазия (по Лихтхам–Вернике) / динамична афазия (по Лурия) са характерни следните прояви:

Нарушено е само езиковото кодиране, а езиковото декодиране не е засегнато.
Липса на желание за вербална комуникация.
Бедна, лаконична устна реч, липса на монологична, повествователна реч.
Нарушено спонтанно писане, отличаващо се също с лаконичност.
Кратките изказвания са винаги граматично, семантично, фонологично правилни.
Запазени четене, автоматична и повторна реч, писане под диктовка и при препис.
Запазено разбиране на устна и писмена реч.

ТРАНСКОРТИКАЛНА СЕНЗОРНА АФАЗИЯ

При наличието на транскортикална сензорна афазия (по Лихтхам–Вернике) / акустико-мнестична афазия (по Лурия) са характерни следните прояви:

Нарушени езиково кодиране и декодиране.
Плавна устна реч, липса на артикулационни нарушения.
Бедни, често неразбираеми фрази с изобилие на семантични парафазии и шаблонни изрази.
Въпреки че се използват всички части на речта, фразата е граматически неправилнан (незавършена с несъгласуваност между думите).
Нарушено спонтанно писане, отразяващо грешките в говоримия език.
Нарушено разбиране на устна и писмена реч.
Запазена повторна реч и четене (сричкуване), но без разбиране.
Неосъзнаване на нарушенията.

ПРОВОДНИКОВА АФАЗИЯ

При наличието на проводникова афазия (по Лихтхам–Вернике) / аферентна моторна афазия (по Лурия) са характерни следните прояви:

Нарушена повторна реч, наличие на литерални парафазии при опити за повторение.
Тенденция към повтаряне на фразата по смисъл, със собствени думи.
Нарушена номинация – назоваване на показани предмети, поради проблем с фонемното кодиране.
Нарушено четене и писане под диктовка.
Запазена способност за преписване.
Сравнително запазена спонтанна реч (редки литерални парафазии).
Съхранено разбиране на устна и писмена реч.

АМНЕСТИЧНА АФАЗИЯ

При наличието на амнестична афазия / аномична афазия / аномия са характерни следните прояви:

Нарушено припомнянето на названието на даден обект – засяга само съществителните имена, които се описват чрез глаголи, сочещи функциите им. Ако му се подскаже първата сричка, обикновено си припомня названието.
Обстоятелствен, претрупан език, с преобладаване на глаголи.
Нарушено спонтанно писане, повтарящо грешките на устната реч.
Запазени повторна и автоматична реч, умения за четене, писане под диктовка и препис.
Съхранено разбиране на устна и писмена реч.

ДЕТСКА АФАЗИЯ

Наличието на детска афазия се характеризира със следните прояви:

Появата й в по-ранна възраст пречи на по-нататъшното развитие на езика и рефлектира отрицателно върху мисленето и понятийния апарат.
Колкото по-късно се появи афазията, толкова повече симптомите й са близки до тези при възрастните.

Симптоми:

начален мутизъм
намалена речева инициатива
недостатъчна спонтанна реч
телеграфен стил
неплавна реч
нарушена номинация
проблеми с четенето и писането
недостатъчност в разбирането на чута реч

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Трябва да се има предвид, че само 20–30 процента от пациентите могат да бъдат категорично причислени към някоя от типичните форми на афазия. В повечето случаи проявите на афазия са твърде смесени и всеки афазик е уникален с индивидуалния характер на проявените симптоми. Освен това нарушенията в разбирането, повтарянето, назоваването и т.н. не са просто наличие или отсъствие, а се отличават със степени на тежестта си, които трябва да бъдат количествено оценявани по стандартизирани скали. Това е предпоставка за точна прогноза и адекватна терапия на конкретния пациент.

Източници:

Мавлов, Л.; „Фундаментална неврология“
Ценова, Ц.; „Логопедия – описание, диагностика и терапия на комуникативните нарушения“